Otoplastik Bestellung

Hiermit bestellen wir die Otoplastik(en) gemäß folgender Beschreibung.

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Auftrag Ansprechpartner

Zieldatum

Kommission/Referenz: *

Art des Auftrages *

Neuer Auftrag

Nachfertigung bei Verlust oder Totalschaden

Reklamation

Reklamationsgrund bitte hier notieren

Falls anatomisch nicht umsetzbar, fertigen sie bitte:

mit einem kleineren Receiver

mit Standardschlauch statt Receiver

mit zusätzlichem Aufmaß, ohne Garantie

Bemerkungen:

Bitte beachten: Wenn ein Standard-Schlauch nicht möglich ist, wird automatisch ein Winkel gesetzt. Wenn die gewünschte Belüftungsbohrung nicht möglich ist, wird der größtmögliche Durchmesser gefertigt.

RECHTS

Form rechts: *

Abstüzung rechts:

GG-Zapfen rechts:

GG-Länge rechts:

GG-Stufung rechts:

Cymba rechts:

Bohrung rechts:

Ankopplung rechts:

Material rechts:

Oberfläche rechts:

Ausführung rechts:

Typ Ex-Hörer rechts:

Typ Ex-Hörer individuell rechts:

LINKS

Form links: *

Abstüzung links:

GG-Zapfen links:

GG-Länge links:

GG-Stufung links:

Cymba links:

Bohrung links:

Ankopplung links:

Material links:

Oberfläche links:

Ausführung links:

Typ Ex-Hörer links:

Typ Ex-Hörer individuell links:

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